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第09期
专家观点:按病种收费谁能赢
[字号:]
2005-11-01


  目前,国家卫生主管部门正在加紧推出控制医疗费用不合理增长的举措,“按病种收费”即是其中之一。

  卫生部已将乳腺癌、白内障、急性阑尾炎、剖宫产、食管癌等30多种疾病,在7个省市开展按病种收费的试点工作,以期降低医疗费用,减轻群众经济负担。

  看病贵,一直是百姓的切肤之痛。为改变这一状况,国家采取了一系列措施,目前,卫生部正在全国开展按病种收费的试点工作。一些媒体对此进行报道时认为,按病种收费是为了抑制医疗费用增长过快和医院乱收费现象,从而在根本上解决老百姓看不起病的情况。

  真的能解决这个老大难问题吗?记者采访了有关专家。

  按病种收费是一个双赢机制

  我国目前实行的是“项目收费制”,这种制度的最大特点就是没有上限。而按病种收费是国际上控制医疗费用的通行做法,即将治疗某一病种所需要的医疗服务合在一起,计算出标准费用。

  卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室的石光主任解释说,按病种收费起源于美国,是一种根据诊断相关分组来付费的支付制度。通俗地说,就是根据每个病种及其影响因素(如患者年龄、并发症等)综合考虑来制定标准的收费制度。它一般是由专业机构核算出每一种病治疗需要的费用后,由医疗保险公司与医院及其行业协会谈判,签订协议。患者得了某种病后,医院必须按所签订的单病种的费用与保险公司结算。举例说,如果患者得了阑尾炎,确定的总的住院费是1000元,那么按照患者参保的医疗保险公司和医院的协定,超出部分由医院自己承担,而结余部分则由医院获得。如此一来,医院就不会过多地提供不必要的服务。这种制度,对医院而言可以提高纯收入,对病人而言可以做到心中有数。“这样制定的价格是保险公司和医院的行业组织谈判的结果,可被医患双方接受,是一个双赢的机制。”

  目前,全国已有7省市在试行按病种收费,其双赢的好处已显现出来。

  2004年4月初,山东济宁医学院附属医院推出了第一批69个限价病种,当年收治单病种限价患者2113人次,平均每人住院费用3609元,比限价前同类病人费用的5410元降低了1801元,降幅33.3%,为患者节省费用381万元。

  实行按病种收费后,该院的患者来源面迅速扩大,仅心脏外科接诊的患者就涉及全国15个省区市。一个叫崔凯的5岁小患者患先天性心脏病,他的父母正在为手术所需的4万多元费用发愁。当听到该院实行单病种收费的消息后,夫妻俩带着孩子从内蒙古赶来,孩子顺利地接受了心脏手术。

  降低收费门槛后,一部分原来看不起病的病人能够来院看病了,使得医院全年门诊人次达到36万多人,手术量增长了47%,医院获得了较好的经济收益。而且,按病种收费使得医院各项医疗活动及收费都高度规范且处于透明状态,医院在社会上的诚信度明显提高,竞争力也随之增强。

  江苏镇江从2000年起就开始尝试按病种收费,选择了20个外科常见病种进行单病种收费。由于省下来的是赢利,多支出的自掏腰包,这就迫使医院据此进行成本核算,对按病种收费的病人采用加快周转速度、适度检查等措施,在材料使用上由原来差价越大医院得到越多,变为在保证质量前提下,尽量选择价格便宜的材料。在药品的使用上,医生精打细算,将药品费用控制在一定比例。一位患鼻窦炎的郑女士,从南京咨询到的手术治疗费用是1万元,而在镇江,3000元就解决问题了。郑女士激动地说:“按病种收费对老百姓来说太实惠了!”经过5年多的实践,镇江按病种收费的试点已扩大到现在的82个病种。

  双赢能否完胜

  “看病难”是社会现实问题,但也是社会发展到一定阶段必然会出现的现象。当人们解决了温饱之后,才有了关注身体健康的条件,同时,生命和健康是人的基本人权,应当得到尊重和保障。但是,对任何问题都需要理性地去对待,对按病种收费这一改革举措也应如此。正如石光主任所说:“所有的机制都是有漏洞的。”按病种收费确是双赢之举,但它在实践中是否能一路顺利,取得完胜呢?

  “按病种收费也存在弊端,所以其双赢的机制也存在潜在风险。”石主任举例说,在收费的数额上,医院可以使出应对策略,即将病种编码向上提升,比如阑尾炎的收费标准是1000元,其病种编码是100.1,医院可能会说患者有腹膜炎,于是病种编码就变成了100.5,这样费用就会增加20%,变成了1200元。

  应该说,这种应对策略是很专业的,即便患者明晰病种收费的标准,也还是难免被医生蒙晕的。“所以,按病种收费背后一定要有一个好的信息系统,这样容易拿到医院作假的证据。因此,医院的管理必须规范。”因为,“医疗品质的考核是最难的,医疗服务的结果不确定性强,劳务价格不易衡量,这些限制了各种支付制度的作用发挥”。

  不久前,北京市卫生局公布了对6个手术病种人均住院费用和住院天数的统计情况,结果显示部分病种住院费明显上升。可见,按病种收费不是一成不变的。而同一病种在不同医院收费也可能不一样。同样在不久前,山东省社保局公布了全省113家二级以上综合定点医疗机构11种住院病种的费用信息,发现同一病种不同医院的治疗费用差异巨大。治疗胃十二指肠溃疡,在山东胶南市某医院花费11228.1元,在潍坊某区人民医院只需900元,费用相差超过10倍。

  据业内人士分析,实践中出现同种疾病不同费用标准的情况有许多原因,诊断病情的过程及手段不同、诊断相同但治疗方法不同、医院不同医疗质量不同、不同地区经济发展水平不同等都是造成这一情况的因素。但部分医院受利益驱动的影响,在检查、用药、治疗、收费等方面不同程度地存在不合理现象。

  前些日子,北京一位70岁的老太太被强行搬出了医院。这位老太太认为医生在治疗中有过失行为,拒不出院,以病房为家,一住4年。而医院则认为自己的医疗行为是完全正确的。可见,医患双方因治疗行为和病愈标准发生分歧是完全可能的。

  我们可以设想一下,如果对一个手术患者而言,医院认为刀口愈合良好,体温正常,拍片、化验等检查都没有问题就可以出院了。这时,如果患者认为“反正这种病也是这个价儿,多住几天医院也不敢多收钱”,遂以术后这里不舒服那里有点痛为由拒不出院怎么办?

  如果说前面医院的应对策略是医院的医疗品质和诚信问题,那么后者则可认为是患者的诚信问题。医疗是医患双方的事,双赢也需要双方的努力。这应该是不争的事实。

  医疗行为是一个复杂的过程,而病人、病情又千差万别,按病种收费肯定还会有许多意想不到的“课题”摆在人们的面前。为此,石主任提出了这样的建议:我们可以比照英国,建立专门的专家咨询系统,由“全科医生”替病人做出选择,告诉病人去哪个医院看病比较合适,有一个系统的“转诊体系”来合理配置医疗资源。这样做的话,一方面可以减少大医院的负担,另一方面,也可以使病人节省一些不必要的治疗费用。

  双赢需要支撑

  石主任强调,实行按病种收费必须要有三个条件,除了必须保证质量、必须杜绝欺诈外,最重要的,“它一定要是一个谈判的结果”。北京大学人民医院名誉院长杜如昱教授也特别强调,在国外,按病种收费制度是医院管理委员会与保险公司达成的一个协商。这就不能不说到保险。

  劳动与社会保障部社会保险研究所的关志强先生指出,随着医疗保险支付能力的增强,医疗保险管理部门对规范医疗行为将会有更多的发言权,也将会由目前的被动“埋单”向风险管理人的角色转换。

  关先生强调,按病种收费与其他付费方法最显著的区别是:支付标准是事先确定的;对医院医疗服务的补偿是以确定的病种以及规范的治疗服务计算的,并不是对各项服务项目的累加。它使医疗服务质量有了客观的标准,同时也为单价医疗资源使用的合理性提供了客观依据。但是,按病种收费,必须以科学的疾病分类为基础,而且具有明确的基本诊断方法是确定病种费用的前提。但是,“直到现在仍没有全国能普遍遵循的疾病治疗标准”。相反,由于各方面的条件不同,各地医疗机构诊断治疗同一种疾病存在着很大差异。更何况我国目前的医疗保险规模还非常小,能够对医疗行为产生影响的作用十分有限。

  所以,关先生认为,当前亟须医疗卫生部门与保险部门共同合作、研究,以确定符合我国实际的按病种收费的标准,在医疗保险定点医院逐步推广病种费用结算办法。

  的确,每个患者的个体差异造成疾病现象非常复杂,病种中有费用低的病种,也有费用高的病种,做到整齐划一是很困难的,根据形势变化,适时进行调整也是正常的、不可避免的。“所以,在我国推行按病种收费势必需要一个漫长的过程。”

  有保障才能双赢

  “缺乏道德自律,所有的制度都是无效的。但强调医生的职业精神,就必须要有保障他们‘不为五斗米折腰’的机制,在医院的薪酬设计上充分体现医务人员的贡献。”据石主任介绍,现在,世界上许多国家都实行了按病种收费制度,但这些国家都有较好的社会保障制度,这为按病种收费制度的规范实施给予了有力支持。

  石主任说,在我国看病之所以贵,是因为疾病的风险高度集中在少数人头上,具有不可承受和不确定性,尤其是得了大病,费用非常高昂。比如有的农民年人均收入3000元,而我们现在一个阑尾手术就要3000元,也就是说这位农民一年的劳作仅够看一次阑尾炎。根据统计,我们现在是30%的疾病负担集中在1%的人的身上,75%的疾病负担集中在10%的人的身上。因为我们的保障制度很不健全,城市中45%的人、农村中80%的人没有保险。“所以看病贵的最核心的问题是普通居民的医疗费用缺乏保障,支付制度改变了也只是改变了一部分,要解决这个问题,要靠医疗保险,因此必须建立覆盖全体国民的医疗保障制度。”

  但是,“目前,由于我国的社会医疗保险覆盖面太窄,还不能真正成为广大老百姓抵御疾病的有力武器。要想真正解决人民群众看病贵的问题,就需要改革我们的医疗保险制度,保险的目标应该覆盖全国人民,使更多的人参与到医疗保险体系中来;要由国家出台法律,基本医疗保障一定要强调‘基本’,要以家庭为单位强制性地参加”。

  杜如昱教授则建议,要建立社会救助和保障体系,成立基金、发展保险、大病统筹等多种方式。“现在普及低保,什么叫低保?就是低水平、广覆盖。在低保的基础上,应该针对危险性大、工作强度大的一些特殊行业建立特殊保障体制,甚至可以通过减税的方式鼓励大家买保险,这就是非强制性的引导政策。”

  但是,我们现在的情况是,处方药的消费市场集中在垄断性的医疗机构中,而政府对常用药品又进行着严格管制。也就是说,我国目前的基本医疗保险基金的筹集和管理是一种政府独家垄断的方式,是一个以只承担极少数社会优势群体医疗保障的体制来承办全社会的基本医疗保险。

  今年年初,卫生部启动医院管理年,就是希望在医疗体制改革,引入市场竞争机制的同时,规范医院的医疗服务行为,提高医疗管理水平,改善服务质量,保证群众医疗安全。对按病种收费,卫生部是鼓励和支持的。

  但石主任一再向记者强调,有些措施往往一开始有效,继而会出现这样那样的问题,所以需要不断完善,不能指望一改就灵。按病种收费是一种有效机制,但也有潜在风险。而且,综上所述亦可看出,按病种收费绝不是一步即可到位的事情。

  我们希望按病种收费能收获双赢。

  毕竟,医患双方是互为依存的。而双赢是和谐社会的一个标志。

  ○本刊记者 段梅红
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