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第03期
中国女人:何必非挨“这一刀”
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2011-05-23 中国消费者杂志

   

  宫颈糜烂向来被看做一种常见的妇科病。然而,这个“病”不仅已经在现教科书中被删除,它与宫颈癌的因果关系也被否定。尽管如此,在国内医疗市场上,这个正常的生理现象却仍然被描述成有着癌变可能的疾病,或许就为了盯上你的钱袋,被动刀,被过度医疗……

中国女人:何必非挨“这一刀”

本刊记者   吴   洁

  医院的过度检查、过度治疗早已成为公众所常见的现象。相比饱受诟病的滥用抗生素、滥用心脏手术支架,还有更多的中国妇女因宫颈糜烂被过度医疗,自己却无从知晓。

  “宫颈糜烂不是病,医生为了赚钱给人动了刀,还不用承担任何手术后果,其实,女人根本没有必要挨这一刀。”首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科主任医师、国内知名阴道镜专家宋学红教授如是说。

  怎么治

  30岁的教师李铭自从查出了宫颈糜烂就苦恼不已:宫颈糜烂到底该怎么治,它会不会影响生育,能否引发宫颈癌?

  春节前,李铭拿着客户送的3张体检卡和两个朋友一起去某民营医院的体检中心体检。身体一向健康的李铭在妇科检查时遇到了问题。

  李铭告诉记者:“当医生说我是中度宫颈糜烂时,我一下子就蒙了。医生嘱咐我一定要去治疗,不然很容易发展成宫颈癌。”

  李铭的两个朋友则是轻度宫颈糜烂。大家都很意外,难道进妇科的就有毛病,每个女人都有病?

  尽管朋友对宫颈糜烂可能致癌的说法不以为然,但李铭对医生的话却深信不疑。春节过后,李铭拿到了自己的体检报告。医生建议她手术治疗宫颈糜烂,并称本院就有很好的手术条件。

  因为没有孩子,李铭担心手术会对生育造成影响,就又去了另外一家民营的女性专科医院检查。

  “这家医院的医生检查后建议我做LEEP刀(宫颈电外科环切术)手术,说如果不做,不仅可能引起不孕,还可能诱发宫颈癌。”李铭说。

  这次检查更让李铭心神不宁。为了慎重起见,她又去一家三甲医院检查。这次医生先为李铭做了HPV(人乳头状病毒)筛查,说有问题就做LEEP刀,没问题就用药物和物理方法保守治疗。

  “幸好HPV检测是阴性,不用挨刀了。”虽然没做手术,但几轮检查已经让李铭筋疲力尽,“保守治疗又是内服药又是外用药,药费花了快1000元了。”

  与李铭不同,外企白领陈雪梅在一家女子医院体检查出轻度宫颈糜烂后迅速做了LEEP刀手术,结果却让她追悔莫及。

  “体检时本来没有任何不适的症状,医生说没有症状不代表就不会发展成宫颈癌,建议我先进行药物治疗。我经常出差,考虑到如果不按时治疗导致病情加重反而更麻烦,就做了手术。医生当时还说斩草除根,再无后顾之忧呢!谁知术后经常腰疼,反倒严重影响了工作。”

  陈雪梅到北京妇产医院检查得知,腰疼是手术不良反应,目前没有好的缓解办法。妇产医院医生的话让她心生疑窦:“我要走出诊室的时候,听见医生和护士说,轻糜就做堆切,花钱活受罪……难道这样的手术根本不应该做?”

  尽管同陈雪梅一样因为宫颈糜烂做LEEP刀手术后出现问题的患者有很多,但在许多医院里,LEEP刀公然被描述成治疗宫颈糜烂的最先进的技术手段。

  乱动刀

  在各种有关宫颈糜烂的论文、著述里,可以看到多种治疗方法:从早期的各种药物治疗、针刺、火熨疗法、电烙、冷冻、高频电刀,到后来的超声、电切、微波、激光,直至如今最先进的LEEP刀。有多篇医学专业论文论述LEEP刀治疗宫颈糜烂的有效率问题,其中一篇还探讨了LEEP刀加阿奇霉素(抗生素)治疗宫颈糜烂的良好效果。

  记者注意到,在不少论文中,大量通过LEEP刀治疗宫颈糜烂的病例成为有效样本。

  在互联网上搜索“宫颈糜烂”,专科医院或者医院妇科的治疗广告铺天盖地。百度上关于LEEP刀治疗宫颈糜烂的文章有134万余篇。

  北京艾丽斯妇科医院网页介绍:宫颈糜烂如果不及时治疗,能够引起不孕,可能导致其他子宫并发症以及增大癌变几率;北京海文医院介绍,宫颈糜烂约占妇科门诊患者的40%~50%。海文医院妇科中心主任王屹诺指出,患有重度宫颈糜烂的女性,宫颈癌变的几率通常是常人的7~10倍。

  记者咨询了几家专科医院,都表示LEEP刀是治疗宫颈糜烂的先进方式,手术费因人而异,通常在两三千元。

  宋学红对此深感担忧:“LEEP刀本来是用来治疗宫颈癌前期病变的,现在很多医院用它治疗宫颈糜烂。这种违反医学技术常识的治疗方式应用得越广泛,受伤害的妇女就越多。”

  不是病

  因宫颈糜烂误做手术的人太多了。在宋学红的桌子上,放着一摞复印的报纸,那是她2010年8月发表在《健康报》上的文章《宫颈糜烂,一个错误的诊断术语》。

  “不少人想方设法挂我的专家号,来了只为看一个宫颈糜烂。我每天都要不厌其烦地解释,宫颈糜烂不是病,宫颈糜烂早在妇产科教科书上删除了,宫颈糜烂与宫颈癌也毫无关系。我预备这些资料是给有知识有文化的人看的,可以少费口舌。”这位妇产科主任医师语气中透着无奈,“这个历经了100多年的医学错误早已得到纠正,可在我们的医院和医生中还在有意无意地延续。”

  1850年至上世纪80年代,宫颈糜烂一直被用于诊断慢性宫颈炎。

 直到上世纪80年代,美国的妇产科学专著与教科书将医学术语“宫颈糜烂”删除,改称“宫颈柱状上皮外翻或移位”。

  国内教科书以往对“宫颈糜烂”这种疾病的描述是:宫颈外口充血、发红、颗粒状外观,这个病名在2008年出版的第7版《妇产科学》教材中被取消,代之以“宫颈柱状上皮异位”生理现象。

  宋学红指出,宫颈被覆上皮在胚胎发生期有两种:原始鳞状上皮与柱状上皮。青春期前,原始鳞-柱交界位于宫颈管内或管外或阴道穹隆的任何处。青春期后,在雌激素的作用下,宫颈体积迅速增长并大大超过了子宫体,随即发生宫颈外翻。外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口,呈红色粗糙状:红色是因为柱状上皮呈单层排列,其下方有丰富的血管网;粗糙是因为柱状上皮相互融合呈绒毛或颗粒状。将宫颈外口红色粗糙状外观误作“局部被覆上皮缺失”,并用“宫颈糜烂”来描述,这是一个历经100多年的错误。“宫颈糜烂”的本质是宫颈外翻,这一生理现象会从女性的青春期起持续几十年。“遗憾的是,教科书上已经更正的东西,临床上的许多医生并不知晓。因为教学和诊疗是脱节的。很多妇产科医生尤其是民营医院的医生和很多已经退休返聘的医生对新的医学知识并不了解,他们也没有机会接受继续教育。更为重要的是在妇科诊疗上,还没有一个很好的诊断流程、技术规范及处理原则,也就谈不上知识更新和技术升级。这都导致了国内相当多的妇科医生继续使用宫颈糜烂这一术语,给那些虽有宫颈糜烂却无宫颈疾病的妇女,进行不必要的治疗,这不就是过度医疗吗?”

  武警总医院肿瘤生物治疗科主任、病理科主任、纳米医学研究所所长纪小龙教授也在博客中公开表达了这样的观点:“我在上世纪80年代去美国后得知根本没有宫颈糜烂这个病。想不到自上世纪90年代开始,我国治疗宫颈糜烂的手术越来越多。导致这个问题的根本原因就是医院的盈利问题。由于收入是判断医院的规模、强弱的重要指标,很多私立医院甚至公立医院逐渐开始依靠这种手术赚钱,到医院里切除宫颈的妇女越来越多。由于信息不对称,很多人不了解宫颈糜烂不是病。”

   不会致癌

  纪小龙认为,导致国内宫颈糜烂手术泛滥的另一个重要原因是很多医生错误地认为宫颈糜烂是导致宫颈癌的元凶。“中国打着宫颈癌筛查的旗号对女性的宫颈糜烂治疗得太多、切得太多……”

  作为病理科医生,纪小龙每天的工作就是检查医生从病人身上取下来的标本。他发现近10年来,医院切下来的子宫一年比一年多,从一个月几个到一个星期就有几十个,难道中国妇女这十几年来子宫疾病增加了这么多吗?“原因固然有多种,但其中主要的一个原因就是夸大了‘宫颈糜烂’!”

  纪小龙说:“HPV感染是发生宫颈癌的主要原因,而宫颈的鳞柱上皮交界处正是最容易受到HPV感染的地方,因此很多医院的医生就把宫颈糜烂和宫颈癌联系起来,在根本没有检查是否存在HPV感染的情况下,便把针对HPV感染的各种治疗方法用在了治疗宫颈糜烂上,导致了过度治疗,切除宫颈甚至子宫。但HPV就是个病毒,像流感病毒一样,很多人即使感染了也是可以自愈的。”

  对此,宋学红表示认同:“近年来通过对宫颈癌及其癌前期病变的深入研究发现,大约有15种致癌型HPV的持续性感染与宫颈癌及其癌前期病变有关,这表明宫颈糜烂与宫颈癌并无直接关系。一些私营医院宣称的‘宫颈糜烂可导致宫颈癌’的说法毫无根据。有宫颈糜烂,不等于是宫颈癌前病变;没有宫颈糜烂,也不代表没有癌前病变。”

  事实上,并非所有持续的致癌性HPV感染一定会导致宫颈癌。“绝大多数的HPV感染,特别是35岁以下的妇女,可经自身天然的免疫力自动清除。全球最新的HPV感染相关的流行病学研究发现,女性在其初次性交后的第一个10年里,HPV的感染率高达80%,但其中绝大多数感染在1~2年内即自动清除。与其他恶性肿瘤相比,宫颈癌的最大特点是生物学进程相对缓慢。从持续的致癌性的HPV感染到重度癌前期病变平均要历经10年;而从早期宫颈癌发展至晚期,平均也要经过10年时间。其中的第一个10年是女性进行有效筛查、诊治的关键期,尽管中、晚期宫颈癌的死亡率较高,但早期宫颈癌治愈的成功率几乎可达100%。”在宋学红看来,育龄期妇女根本无需在意宫颈糜烂问题,定期做宫颈筛查才是预防宫颈癌的最好方式。

  有悖医学伦理

  宋学红强调,把宫颈糜烂当病治,不仅给妇女带来身心负担和经济损失,还可能带来严重的副作用:如宫颈外口粘连或闭锁,导致宫颈炎症或宫颈子宫内膜异位症引起性交后出血或长期白带有血,宫颈机能受损引起妊娠期流产或早产等。更严重的问题,还可能因此疏忽对宫颈癌的早期诊断。

  宋学红曾经治疗过的一位北京患者,3年前体检时查出宫颈糜烂,先后做了两次激光治疗;后来检查出宫颈癌二期。

  “这是一个非常典型的病例。医生光顾着治宫颈糜烂了,没做宫颈筛查,现在已经到了癌症二期,谁来承担责任?现在很多民营医院甚至是教学医院都在靠手术治疗宫颈糜烂赚钱,但疏忽宫颈浸润癌或高级别癌前期病变(CIN3/AIS)诊断,这对患病妇女来说是很危险的。”宋学红坦陈,“都说老百姓看病难,看病贵,怎么没人说老百姓没病医生给瞎看呢?现在有不少医院给医生下达了经济指标,医生要看多少门诊,要完成多少台手术,过度医疗其实是医疗体制本身的问题,是缺乏政府监管的问题。”

  “大夫都应该以科学仁慈的态度对待病人,有病,别给人漏了;没病,别给人瞎治。是不是所有的医生都能凭良心看病呢?如果因为患者不知情就糊弄,那医患之间的矛盾是不是就会更加不可调和?”

  记者了解到,一些省市正在尝试通过实施“临床路径管理”规范临床诊疗行为。卫生部在去年公布的《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》中提出,要“实施临床路径管理,探索单病种质量控制和单病种付费改革,推动医院提高绩效”。

  但在各项诊疗规范没有落实的情况下,患者是不是要凭运气看病,医生是不是凭良心治病我们不得而知。

  去年7月实施的《侵权责任法》第六十三条规定:医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。这条新规一度被认为是防止“过度诊疗”的杀手锏。但也有不少专家提出质疑,认为在诊疗规范尚不明确的情况下,“过度诊疗”不会因此终结。■ 

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